【제출서류 ① 제출 서류 확인】

2023년 1차 28청춘창업소 신규 입주기업 모집 제출 서류 확인

구분	제출 서류	첨부 여부
필수	1. 제출 서류 확인(본 양식) 1부	□
	2. 28청춘창업소 입주 신청서(지정양식) 1부	□
	3. 사업계획서(지정양식) 1부	□
	4. 개인 정보 수집·이용·제공 동의서(지정양식) 1부	□
	5. 서약서(지정양식) 1부	□
	6. 평가위원 구성 명단(지정양식) 1부	□
	7. 주민등록초본 또는 등본 1부	□
	8. 국세 완납 증명서 1부	□
	9. 지방세 완납 증명서 1부	□
해당	각종 증빙서류(가산점 증빙 등) 각 1부	□
	개인 정보 수집·이용·제공 동의서(지정양식, 팀원용) 1부	□
	사업자등록증 원본 1부	□
	부가가치세 과세표준증명원 1부	□
	법인등기부 등본 원본 1부	□
	기업 재무제표 원본 1부	□

【제출서류 □ 입주 신청서】	접수번호-2023A-

28청춘창업소 입주 신청서

성 명		연 락 처	핸드폰
생년월일			이메일
주 소	※ 예비 창업자의 경우, 현 거주지
고양시민	□ 네 □ 아니요
창업 아이템 명
업종
사업 추진 단계	□ 아이디어 단계 □ 기술개발 단계 □ 상품화 단계 □ 사업화 단계
창 업 유 무	□ 창 업 □ 미창업	공동 창업		□ 네 □ 아니요
사업자구분	□ 예비창업자 □ 개인사업자 □ 법인사업자

기 업 현 황 ※ 기업 현황은 개인 및 법인 사업자만 작성/ 매출액에 대한 기준은 현재로부터 1년
기업명		주요생산품
사업자등록번호		법인등록번호	※ 법인 사업자만 작성
1년 간 매출액	백만원	1년 간 수출액	백만원
고용인원	명	투자 유치액	융자(제외)백만원
지식재산권 보유현황	등록( )개 출원( )개 인증( )개

타 창업지원센터 입주 이력	센 터 명	※ 마지막 타 창업지원센터 입주 이력만 작성
	입주기간	OOOO. OO. OO. ~ OOOO. OO. OO. (총 개월)
28청춘창업소 입주 지원 대상자로 선정되고자 신청서를 제출하며, 본 신청서의 내용에 허위가 있을 경우, 입주 지원 대상자 선정이 취소되는 것에 동의합니다. 2023년 월 일 대 표 자 : (인) 고양산업진흥원장 귀하

【제출서류 ③ 사업계획서】

28청춘창업소 입주 사업계획서

1. 창업자 역량

가. 창업자(대표자) 및 팀원의 전문성(이력 사항)

① 개인 신상
성명									생년월일			ex) YYYY-MM-DD
연락처			휴대폰
			e-mail
			집주소					ex) OO시 OO구 까지만
② 학력 사항(최근 순)
학 력		년 월						학교명
		0000. 00. 00.
③ 대표자 경력 사항(최근 순)
주 요 경 력		근무기간						근무처			직위			담당 업무
		부터			까지
		0000. 00. 00.			0000. 00. 00.
		0000. 00. 00.			0000. 00. 00.
		0000. 00. 00.			0000. 00. 00.
④ 대표자 기술/자격 사항
자격증		자격(수상) 증명					취득일자						시행기관
⑤ 창업팀원 역량(최대 3인까지 기입 가능)
번호	성함			생년월일		직무				전공					경력 및 자격사항
1				기재된		인원은 하단				개인정보동의서					개별제출 추가
2
3

나. 창업자의 사업 추진 의지 및 열정

창업 동기	◈ 창업 동기 및 창업 비전과 목표를 기술
입주 동기	◈ 28청춘창업소에 입주해야 하는 이유

2. 사업 계획의 적정성

가. 추진 계획 및 목표 달성의 구체성

사업 추진 계획	◈ 입주 후, 사업 추진 내용 및 목표 달성(고용, 매출)을 위한 계획 기술

나. 제품 및 서비스의 차별성

제품(서비스) 차별성	◈ 기존 제품 및 서비스와의 차별적인 요소 기술

3. 기술성

가. 기술(아이디어, 제품, 서비스)이 미치는 파급효과

기술의 우수성	◈ 시장(소비자)의 요구사항 파악 및 해결 정도를 기술

나. 기술(아이디어, 제품, 서비스) 구현의 현실성

기술 구현 현실성	◈ 1년 이내의 사업화 가능성에 대해서 기술

4. 시장성

가. 시장 규모 및 경쟁 제품 존재 유무

시장성 분석	◈ 시장 규모 및 경쟁 제품 분석을 진행하여 비교한 부분을 기술

나. 해당 제품 시장 진출 가능성

시장 진출 가능성	◈ 해당 제품의 시장 진출 가능성 기술

5. 고용 및 매출 창출 가능성

가. 고용 창출 계획

구분	현황 및 충원 계획
	현재 인력	1차년도 (2023년)	2차년도 (2024년)	3차년도 (2025년)
임원
사무직
기술직
기타
소계
인력 충원 방안

나. 매출 창출 계획

제품 및 서비스 명	2023년	2024년(추정)	2025년(추정)
합계
매출 창출 방안

【제출서류 ④ 개인정보 수집・이용・제공 동의서】

[ 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의서 ]

고양산업진흥원에서는 [2023년 1차 28청춘창업소 신규 입주기업 모집] 접수를 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 2023년 1차 28청춘창업소 신규 입주기업 모집 접수, 평가, 심사, 선정

- 2023년 1차 28청춘창업소 신규 입주기업 모집 운영

2. 수집·이용할 개인정보

필수정보	기관명, 성명(대표자명), 주소, 전화번호, 설립일, 사업자번호, 법인등록번호
선택정보	기관정보: 전화번호, 팩스번호, 이메일 팀원정보: 이름, 생년월일

3. 개인정보 보유 기간 : 본 동의서가 작성된 때로부터 사업 종료 후 5년까지

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

단, 지원 사업 접수를 위한 최소한의 필수정보 미작성시 지원 사업 접수가

불가합니다.

※ 수집한 개인정보는 개인정보 수집 및 이용 목적 범위내에서 사용하며

이외의 목적으로 이용하거나 제 3자에게 제공하지 않습니다

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수정보	동의함 □	동의하지 않음 □
선택정보	동의함 □	동의하지 않음 □

본인은 본 동의서의 내용을 상세히 읽어보았으며, 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의서를

제출합니다.

2023.     .     .

기  업  명 :                         .

성명(대표자) :                      (인)

고양산업진흥원

【제출서류 ⑤ 서약서】

서     약     서

본사(인)는 고양산업진흥원에서 추진하는 [28청춘창업소] 2023년 1차 신규 입주 기업 모집에 입주 신청서를 제출함에 따라 다음과 같은 사항을 확약합니다.

o 본 입주 신청서에 제출하는 사업신청서에 포함된 지원 분야는 동일한 내역의 정부의 지원을 받은 사실이 없음

o 제출된 신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 이를 어길 시 즉시 사업 탈락 및 향후 고양산업진흥원에서 시행하는 모든 사업의 지원 불가

o 28청춘창업소의 입주 지원 대상 선정방식 및 이와 관련된 귀원의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않음

2023년   월    일

대  표  자  :                 (인)

사업담당자  :                 (인)

고양산업진흥원장 귀하

【제출서류 ⑥ 평가위원 구성 명단】

28청춘창업소 2023년 1차 신규 입주 평가

평가위원 구성 명단

※ 아래 칸에 10개를 선택하여 □로 기입해주십시오.

1		19
2		20
3		21
4		22
5		23
6		24
7		25
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

2023 년         월          일

소속(기업명) :                      대표자명 :             (인)

[첨부] 중소기업창업 지원법 시행령(제4조)에 따른 제외 업종

업종		분류코드
1	일반유흥주점업	56211
2	무도유흥주점업	56212
3	기타 사행시설 관리 및 운영업	91249

※ 대상 업종의 세부사항은 한국표준산업분류코드(통계청, kssc.kostat.go.kr) 참고