2022 청주시문화산업진흥재단 정책아이디어랩 시범사업

<같이하는 가치펀딩> 지원신청서

확인사항

체크

□ 2022 청주문화재단 정책아이디어랩 시범사업 <같이하는 가치펀딩> 과 관련한 사업 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

□ 공고문의 지원신청자격 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

□ 본 신청서에 기재한 사업과 동일한 사업으로 2022년 국고, 기금, 및 시·도 예산을 지원받지 않음을 확인합니다.

□ 지원신청서에 기재한 내용 및 제출 서류는 사실이며 허위 작성이 발견될 경우 공모 선정 취소, 지원금 환수, 향후 청주문화재단 사업 참여 제한 등 불이익이 있음을 확인합니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

개인정보 수집·이용 동의서

청주문화재단은 <같이하는 가치펀딩> 사업의 원활한 운영을 위하여 지원자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

수집목적 : 공모사업의 접수, 심사, 평가, 사업관리, 홍보, 결과평가 등

수집항목 : 이름, 연락처, 경력사항 등

보유기간 : 5년

제3자 정보제공 : 심의 및 평가에 필요한 정보 검증을 위하여 타 지원기관에 수집한 정보를 제공할 수 있음

2022년 청주시문화산업진흥재단 <같이하는 가치펀딩> 사업과 관련하여

본 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두가 사실임을 확인합니다.

2022년     월     일

신청자(단체대표) :		(인)
대표자인감 또는 법인인감 날인⇑

청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하

1		신청개요

사 업 명

사업기간

사업장소

개인/단체명

주    소

신청자정보

대표자명

이동전화

이메일

실무자명

이동전화

이메일

총사업비

(A+B)

총0,000,000원

A 펀딩목표액(50%)

0,000,000원

B 매칭지원금(50%)

0,000,000원

개인	① 지원신청서(본 양식)
단체	① 지원신청서(본 양식) ② 단체유형증빙(사업자등록증, 법인등록증, 고유번호증 중 1개)

￭ 제출자료

￭ 파일이름은 ‘신청인(단체명)’ 로 저장

2		사업계획 ※ 사업계획은 총 3매 이내로 작성

1) 사업의 기획의도 및 목적
2) 사업 세부 계획
사업 추진 관련 구체적인 내용과 진행방식을 기재. 도표나 사진 등 자유롭게 활용 가능
3) 펀딩계획(안) ※ 컨설팅 결과를 반영하여 추후 변경가능
① 모금계획
② 기부자 혜택 (리워드)
③ 홍보계획
4) 추진일정 ※ 2022.11월까지 사업 수행이 완료되어야 함
2022.00.00
2022.00.00
5) 사업참여자
	이름	소속 및 직책	참여역할	확정예정
1				확정
2				확정
3				예정
				미정
6) 기대효과

3		예산계획

총사업비 (A+B)		총0,000,000원		A 펀딩목표액(50%)		0,000,000원
				B 매칭지원금(50%)		0,000,000원
A 펀딩 모금액 편성계획 ￭ 크라우드 펀딩으로 모금한 금액은 지원자가 자유롭게 편성 및 사용하며 사업 종료 후 정산 의무 없음
예산항목			산출내역		금액(원)		비고
인건비	총괄기획		1,000,000x1인		1,000,000
	웹디자이너		500,000x1인		500,000
	공연출연자		200,000x3인		600,000
임차료
홍보비
펀딩 모금액 계					0,000,000
B 지원금 ￭ 재단 지원금은 인건비를 제외한 일반수용비(재료비, 발간비, 홍보비, 제작비, 수수료 등)와 임차료(전시·공연공간, 장비 등)만 편성 및 사용 가능하며 사업 종료 후 정산 필요
예산항목			산출내역		금액		비고
제작비	리워드 아트상품		10,000x100개		1,000,000
임차료	갤러리 대관료		200,000x1일		200,000
	3D프린터 대여		100,000x일		100,000
수수료	리워드 우편발송비		3,000원x100부		300,000
지원금 및 인센티브 계					0,000,000

4-1		[개인] 활동이력서 ※ 단체의 경우 해당 없음

￭ 2019년 이후 청주에서 활동한 경력을 보유한 자만 지원가능 ① 전시, 출판, 공연, 문화행사 등 활동경력이 있는 자 ② 공고일 기준 청주문화재단이 운영한 문화예술인·창작자 양성과정 수료를 완료한 자 (예: 문화도시 청년기획자 양성과정, 콘텐츠코리아랩 킥스타트업 제작지원 등) ￭ 행정심의 후 선정 확정 시 기재한 경력을 확인할 수 있는 실물 증빙자료(리플렛, 포스터, 공문 등) 제출 필요
성 명
활동지역
활동분야 (복수선택 가능)	□ 기획자		□ 창작자(장르입력)	□ 문화예술교육
	□ 공간운영자		□ 기타(설명입력)
소속단체
주요경력	일자	내용			장 소
	2020.00.00	전시명, 출판명, 행사명, 관련교육 이수실적 등
	2022.00.00
청주 활동경력	일자	활동내용			장 소
	2020.00.00	2019년 이후 경력만 기재

4-2		[단체] 활동이력서 ※ 개인의 경우 해당 없음

￭ 2019년 이후 청주에서 활동한 경력을 보유한 단체만 지원가능 ① 전시, 출판, 공연, 문화행사 등 활동경력이 있는 단체 ② 공고일 기준 청주문화재단이 운영한 문화예술인·창작자 양성과정 수료를 완료한 자가 대표로 있는 단체 (예: 문화도시 청년기획자 양성과정, 콘텐츠코리아랩 킥스타트업 제작지원 등) ￭ 행정심의 후 선정 확정 시 기재한 경력을 확인할 수 있는 실물 증빙자료(리플렛, 포스터, 공문 등) 제출 필요
단 체 명
대 표 자
설립연도				구성현황	임직원 00명 / 회원 00명
단체유형증빙	□ 사업자등록증		□ 법인등록증			□ 고유번호증
활동지역
활동분야 (복수선택 가능)	□ 문화기획		□ 창작(장르입력)			□ 문화예술교육
	□ 공간운영		□ 기타(설명입력)
주요활동	일자	내용					장 소
	2000.00.00	전시명, 출판명, 행사명, 기금운영사업 등
	2022.00.00
청주 활동경력	일자	활동내용					장 소
	2020.00.00	2019년 이후 경력만 기재