【별첨 1】

경기도여성창업보육센터 입주신청서

접수번호

2

0

2

2

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B

신청인

성 명

생년월일

업체명

사업자등록번호

연락처

FAX

E-mail

주  소

자  택

회사(사무실)

홈페이지

업체

현황

□ 예비창업자 (    )   ※ 창업 예정일 :     .    .   . (입주희망인원 :    명)

□ 창  업  자 (    )   ※ 창  업  일  :     .    .   . (종업원 수    :    명)

신청사업

사 업 명

사업분야

사업개요

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

수집 및 이용 목적 : 경기도여성창업보육센터 입주업체 모집 심사자료

수 집 항 목 : 본인사진, 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 연락전화번호, 이메일주소,

자택 및 회사 주소, 학력 및 주요경력, 현직업 등 입주신청에 따른 정보

이용 및 보유기간 : 3년(공공기록물 관리에 관한 법률에 근거)

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까      □ 동의함    □ 동의하지 않음

본 신청인은 여성창업보육센터에 입주하고자 경기도일자리재단 여성능력개발본부에서 정한 제반사항을 수락하며, 심사결과 및 제출된 서류가 사실과 다른 경우 입주 후 취소를 하여도 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약하며 입주신청서를 제출합니다.

2022년     월     일

신청인 :                 (인)

경기도일자리재단 여성능력개발본부장 귀하

제출서류   1. 입주신청서 및 사업계획서(소정양식) 원본포함 복사물 총4부

2. 사업자 등록증, 법인 등기부 등본(해당자만 제출)

3. 최근 1개년 재무제표 1부(해당자만 제출)

4. 주민등록등본(공고일이전부터 경기도거주자임을 확인하기위한 서류)

※최종합격자는 신용관련자료 및 형사처벌 등을 확인할 수 있는 자료가 추가됨(입주계약 시 제출)

대표자 주요 학력 및 이력
학 력	기 간	학 교 명		전 공		졸업,수료,중퇴	비 고 (취득학위 등)
	～
	～
	～
주요 경력	근 무 기 간		근 무 처				담당업무 (최종직위)
			근무처명		주요생산품
	～
	～
	～
	～
교육수료내역	교 육 기 간		교육기관명		과목명		수료여부
현 직 업
창업동기 및 사업목표
전문분야
특기사항