※ 가로안에 □자로 체크해주시기 바랍니다.

접수번호	2022년	NO.
시흥창업센터 입주신청서
신청구분	∙일반 스타트업 ( ) ∙스타트업 전문지원업체 ( )
신청주체	∙법인사업자 ( ) ∙개인사업자 ( ) ∙ 예비창업자 ( )

회사명
제품· 서비스 소개		명칭
		한 줄 요약
주 소
사업자등록번호			※예비창업자는 공란	법인등록번호			※법인인 경우
설립일			ex) YYYY-MM-DD	업종			ex) IoT, 콘텐츠, 제조
매출액(원)			※2020년(부가세과세표준증명원 기준)	자본금(원)
			※2021년(부가세과세표준증명원 기준)
대 표자	성 명			신청자		성 명
	휴대폰					휴대폰
	이메일					이메일
사업추진단계			∙아이디어단계 ( ) ∙제품양산 ( ) ∙유통·마케팅 ( ) ∙시제품제작 ( )
입주인원			명
필요장비			∙3D스캐너 ( ) ∙3D프린터 ( ) ∙UV평판프린터 ( ) ∙금속마킹기 ( )		∙CNC조각기 ( ) ∙레이저커터 ( ) ∙소형공작기 ( ) ∙기타 (☞ 필요장비 작성 )
신청참여경로			∙진흥원 홈페이지 SNS ( ) ∙온라인매체 베너 광고 ( ) ∙언론보도 기사 ( )		∙창업 관련 유관기관 ( ) ∙오프라인 네트워킹 ( ) ∙업계 지인으로부터 ( )
시흥창업센터()의 제반절차와 규정을 준수하며, 이에 본 입주신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (인) (재)시흥산업진흥원 귀하
[첨부] 1. 입주신청서, 개인정보 이용제공 동의서 각 1부, 회사소개 동영상(지원동기 및 입주의지, 제품소개 등) 2. 사업자등록증사본(예비창업자 제외) 1부, 법인등기부등본(법인인 경우 한함) 1부, 4대 보험 가입자 명부 1부. 3. 매출증빙서류(2020년, 2021년 부가세과세표준증명원 또는 매출전자세금계산서합계표) 4. 국세, 지방세 납세증명서 증빙서류 각 1부. 5. 인증, 지식재산권, 투자유치 실적, 수상실적 등 각 1부. (※해당시)

『 사  업  계  획  서 』

1. 사업개요(A4 2매 이내)

제품·서비스 명칭	ex) 콘텐츠 멀티 플랫폼 OOO
제품·서비스 소개
경 쟁 력
시 장 성
지식재산권 보유 현황	ex) 종류 / 날짜 / 등록여부 / 상표명
지원사업 참여내역

2. 사업계획 (A4 2매 이내)

시흥창업센터 입주시 협업방안 및 졸업 후 계획

3. 주요인력 구성현황

가. 대표자 소개

성 명				생년월일	ex) YYYY-MM-DD
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항 (최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력사항 (최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
특기사항 (단체활동, 수상 등)

직원1
성명				생년월일
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

나. 팀원 소개 (*입주인원 이력)

직원2
성명				생년월일
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

※ 추가 인원은 해당 서식을 복사하여 작성요함

개인정보 수집･이용･제공 동의서 ※ 임직원 자필서명 후 별도 스캔본 첨부
기업명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부

본인은 (재)시흥산업진흥원(이하 ‘진흥원’)의 “시흥창업센터 입주신청”과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

· 수집된 개인정보는 (재)시흥산업진흥원에서 진행하는 스타트업 오피스 입주평가 등을 위해서만 사용되며 수집 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않음

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

· 이름, 전화번호, 주소, 이메일, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

· 본 동의서가 작성된 때로부터 사업종료 후 5년까지

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

· 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

· 거부에 따른 불이익 : 입주자격 검토, 운영지원 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음

20   년    월    일