【서식 1】(설명문 및 예시(적색 글씨)는 작성 시 모두 삭제 후 검은색 글씨로 작성)

2022년 고양시 영상기업 활용 인센티브 사업 신청서

접수번호	2022 – (접수번호는 진흥원에서 기입함)		접수일자
신청기업 (제작사)	회사명			대표자명
	사업자등록번호			대표전화
	본사 주소	지원일 현재 본사 소재지
사업담당자	담당자 성명/직위			전화번호
	E-mail			휴대전화번호
작품 정보	작품명
	관객수/시청률
	출연진
	주요 내용
	감독 / PD
	배급ㆍ방송사			개봉ㆍ방영일
	총 제작비
	고양시 내 촬영 여부	□ 있음 ( 장소 : ) ※ 고양아쿠아스튜디오 촬영작 포함					□ 없음
	친환경 라이프스타일 노출여부	□ 있음 ( 34p, 장바구니 이용하고 비닐 사용 줄이기 ) ※ 탄소중립 생활실천안내서 참조					□ 없음
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며 고양산업진흥원「2022년 고양시 영상기업 활용 인센티브 사업」의 내용을 충분히 숙지, 동의하여 본 사업신청서를 제출합니다. 2022 년 월 일 제작사 : (직인) 신청인(사업 담당자) : (서명) 고양산업진흥원장 귀하
붙 임 : 1. 고양시 기업 협업 내역 및 콘텐츠 제공 계획 1부. (서식 2 양식) 2. 고양시 내 촬영 증빙 1부. (서식 3 양식 / 해당기업만) 4. 친환경 라이프스타일 홍보 장면 건수 1부. (서식 4 양식 / 해당기업만) 5. 개인정보 수집 이용 동의서 1부. (서식 5 양식) 6. 사업자 등록증 1부. 7. 작품 소개, 기업 소개 자료 각 1부. (PPT, PDF 등 자유양식)

※ 사업담당자는 본 지원 사업 진행 과정 동안 수시로 연락 가능하여야 함

【서식 2】

고양시 기업 협업 내역 및 콘텐츠 제공 계획

작품명
제작사명
고양시 기업 협업
고양 영상제작 협력기업 (1)
회사명					대표자명
사업자등록번호					대표전화
본사 주소			고양시 (거래당시 계산서에 적힌 주소)
담당자 성명/직위					담당자 연락처	(전화)
담당자 E-mail						(핸드폰)
협업 내용			편집 - 스노우 효과 등		거래금액	부가세 제외한 금액 원
고양 영상제작 협력기업 (2)
회사명					대표자명
사업자등록번호					대표전화
본사 주소			고양시 (거래당시 계산서에 적힌 주소)
담당자 성명/직위					담당자 연락처	(전화)
담당자 E-mail						(핸드폰)
협업 내용					거래금액	부가세 제외한 금액 원
고양 영상제작 협력기업 (3) (4개사 이상일 경우 하단에 표를 추가하여 표기)
회사명					대표자명
사업자등록번호					대표전화
본사 주소			고양시 (거래당시 계산서에 적힌 주소)
담당자 성명/직위					담당자 연락처	(전화)
담당자 E-mail						(핸드폰)
협업 내용					거래금액	부가세 제외한 금액 원
고양 영상제작 협력기업 총 거래금액					부가세 제외한 금액 원
콘텐츠 제공
기본제공 (필수제공)	시나리오			2부 이상 (감독 또는 주연급 배우 1인 이상의 싸인 포함)	추가제공	1. (예시1) VFX 전후 영상 5편
	스틸컷			5컷 이상		2. (예시2) 주인공 의상 2종
	포스터			1개 이상(psd,ai 파일)		3. (예시3) 콘티북 5권
	예고편			1편 이상		4.

※ 선정 후 정산서류 제출 시 해당 페이지에 기재한 금액보다 많은 증빙을 제출하더라도, 본 페이지에서 기재한 금액을 기준으로 지원금을 산정하므로, 신중히 기재하시기 바랍니다.

※ 해당 페이지에 기재한 콘텐츠는 고양시에서 공공목적으로 활용 될 수 있으며, 기재한 내용 그대로 콘텐츠를 제공하는 조건으로 지원금이 지급되므로 실제 제공할 수 있는 내역을 기재하시기 바랍니다.

※ 제공하는 콘텐츠의 종류가 변경될 경우 진흥원 담당자에게 미리 상의해야하며, 심사 배점에 영향을 미치지 않는 선에서 제공해야 합니다. (예를 들어 추가제공 콘텐츠를 3종류 제공하기로 하고 향후 2종류만 제공하는 것은 불가능

【서식 3】 (해당되는 제작사만 작성, 작품에 노출 무관하게 촬영만 하면 기재 가능)

고양시 내 촬영 증빙

작품명
회 차 : 70회차 Time code(상영/방영 시간) : 00:15:24~00:17:11(01’47”) 촬영일 : 2019년 8월 1일 장 소 : 일산 호수공원 설 명 : 극중 철수와 영희가 서로의 사랑을 약속하는 징표로,자물쇠를 걸어 열쇠를 물속으로 던져버리는 장면		회 차 : 80회차 Time code(상영/방영 시간) : 00:15:24~00:17:11(01’47”) 촬영일 : 2019년 6월 2일 장 소 : 고양아쿠아스튜디오 설 명 : 극중 영희와 철수가 함께 물에 빠지는 장면
촬영 현장사진 첨부		촬영 현장사진 첨부
촬영 증빙 (촬영표, 내부기안, 스토리북 등 증빙 가능한 문서 캡처)		촬영 증빙 (촬영표, 내부기안, 스토리북 등 증빙 가능한 문서 캡처)

【서식 4】 (해당되는 제작사만 작성)

친환경 라이프스타일 노출 증빙

작품명
회 차 : 70회차 Time code(상영/방영 시간) : 00:15:24~00:17:11(01’47”) 설 명 : 극중 철수와 영희가 장을 보는 장면 (장바구니 사용)		회 차 : 70회차 Time code(상영/방영 시간) : 00:15:24~00:17:11(01’47”) 설 명 : 극중 철수와 영희가 카페에서 음료를 마시는 장면 (텀블러 사용)
방영(상영)본 캡쳐
탄소중립 생활실천안내서 해당하는 부분 캡쳐 (지원사업 공고문 내 환경부- 탄소중립 생활실천안내서 첨부파일 확인)
해당 부분 시나리오 기재		70회차 / 카페 / 일각, 낮 영희 나는 아이스커피 철수 (유리병을 꺼내며) 여기에 담아주세요 자리에 앉는다. 철수가 뚜껑을 돌리며 차를 마시려 한다 영희 지금 뭐해? 철수 뭐가? 영희 그 텀블러 전여친이 준거래매, 아직도 갖고있어?

한건이라도 노출되면 3점 인정 / 인정 기준은 해당 장면이 환경보호의 내용을 담고 있어야 함

【서식 5】

개인정보 수집 · 이용 동의서

고양산업진흥원에서는「2022년 고양시 영상기업 활용 인센티브 사업」수행을 위해 「개인정보보호법」제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집ㆍ이용 목적
- 2022년 고양시 영상기업 활용 인센티브 사업 접수, 과제 선정, 사업관리, 지원금 지급

수집ㆍ이용할 개인정보

필수정보	기관정보 : 기관명, 대표자명, 주소, 대표 유선번호, 사업자등록번호, 작품정보, 고양시 기업 거래내역 담 당 자 : 성함, 직위, 휴대폰번호, 이메일

개인정보의 보유 및 이용 기간 : 제안서 제출일로부터 5년간 보관

귀하는 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.
단, 필수 개인정보 수집에 동의하지 않으실 경우 지원사업 참여가 불가능합니다.

수집한 개인정보는 개인정보 수집 및 이용 목적 범위 내에서 사용되며 이외의 목적으로 이용하거나 제 3자에게 제공하지 않습니다. 단, 사전에 제공자의 동의가 있거나, 관련 법령에 의거해 고양산업진흥원에 개인정보 제출 의무가 있는 경우 개인정보를 제공할 수 있습니다.

□ 본인은 본 동의서의 내용을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2022.     .     .

대표자명 :           (서명)

담당자명 :           (서명)

고양산업진흥원장 귀하

사업자등록증 또는 사업자등록증명 1부(2022년도)